讀懂醫保報銷，這些名詞要知道~

今天來探討一下大家比較關注的醫保報銷話題，詳細解釋一下關于醫保中的幾個概念問題。

醫院等級按照國家衛生部頒布的《醫院分級管理辦法》劃分，分為：三級（最高）、二級、一級。其中每一個等級醫院還會劃分為三個級別：甲等（最高），乙等，丙等。

一級醫院：

是直接向一定人口的社區提供預防，醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。

二級醫院：

是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。

三級醫院：

是向幾個地區提供高水平?？凭€醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院。

但以上醫院的分級中并沒有區分公立醫院還是私立醫院，也沒有區分是否是醫保定點醫院。

醫保定點醫院是指社保部門公布所管轄區域內的具有社保醫療資格的醫院。一般公立醫院都是在此名單之中，但有的私立民營醫院也可以通過考核被納入其中，如不少醫院外掛著“醫保定點醫院logo的醫院”，往往是私立民營醫院。同時，公立醫院也有不屬于醫保定點醫院的，或有不屬于醫保結算的部門。例如：復旦大學附屬腫瘤醫院質子重離子中心（上海市質子重離子醫院），中國醫學科學院整形外科醫院（俗稱北京八大處整形醫院），公立醫院的特需門診及國際部。

以北京醫保為例，參保人員不用選也能報銷的定點醫院包括39家A類定點醫院、所有的定點?？漆t院和中醫醫院。如果個人還想去其他定點醫院享受報銷待遇，得由個人指定醫保定點醫院，指定醫院為四家醫保定點醫院+一家社區醫院。

提示：在社保斷交期內，或沒有使用醫保碼/社?？ň歪t，或沒有在個人醫?？蓤箐N醫院就醫，均不能享受醫保結算待遇，而且其他屬于免責的部分也不能給予醫保報銷，例如急診。

有些情況是可以根據醫療保險的相關規定通過線下手工報銷的，例如在非可報銷醫院急診，沒有辦理異地就醫備案的異地住院費用等。

建議大家都要注冊醫保碼，國家醫保APP、支付寶、微信、各地醫保app等均可注冊。避免實體卡不能隨身攜帶所導致的問題。

但是在醫保定點醫院內產生的就醫費用，是否都可以通過醫保報銷呢？不一定?。?！

在定點醫院看病，發生的醫療費用主要有三類：自付一、自付二和自費。

自付一（無自付/甲類藥）：

該藥品、診療治療、醫療器械材料等是在醫保目錄內的，全部費用納入可報銷范圍。超過起付線后可以在封頂線內實時報銷，但起付線以下及封頂線以上的部分仍需個人承擔。

自付二（有自付/乙類藥）：

該藥品、診療治療、醫療器械材料等是在醫保目錄內的，但需要醫保與個人共同負擔費用，各自負擔比例由醫保規則確定。如某地醫保規定乙類藥品個人自付10%，如果一個乙類藥品100元，則需要先自付10元，剩下90元納入醫保報銷范圍進行計算。

自費（全自付）：

該藥品、診療治療、醫療器材材料等不在醫保目錄內的，醫保完全不予賠付，全部費用由個人承擔。

再來說說什么是醫保起付線和封頂線。

起付線：

醫?；鸬闹Ц稑藴示€，達到起付線以上的，由醫?；鸢匆幎▓箐N。

封頂線：

醫?；鹱罡咧Ц断揞~，參保人一個年度內累計可以從醫保獲得的最高報銷金額。

門診和住院有不同的起付線，我們以北京市在職員工報銷標準為例：北京城鎮職工醫保門診起付線是1800元，也就是說自然年度內，1800元以下的花費是無法用醫保報銷的，掛號費可以報銷，只是檢查、醫藥費用，需要達到1800元以上。住院的情況下，在職員工本年度第一次住院是1300元起付線，第二次及以后每次是650元起付線。根據醫療費用的金額段不同，報銷比例也不同。以三甲醫院就醫為例，花費在1300元-3萬之間的，可以報銷85%，3萬-4萬的可以報銷90%，最高可報銷95%。

醫保體系主要分類：

職工醫療保險、居民醫療保險

職工醫療保險：

由用人單位和職工共同繳納。

居民醫療保險：無工作的居民參保，費用由個人和財政補助共同繳納。

新農合醫保：

現在納入了居民醫保。

各地區醫保差異還是非常大的，不同地區根據自身情況，制定了不同的醫保目錄、醫院規則、門診/住院報銷比例、起付線、最高額度限制等。如果您想要了解本地的情況，還請聯系您當地醫保部門。